Steun AGD Noord-Brabant Voor- en achternaam *Geboortedatum *Burgerlijke staatGehuwdAlleenstaandAdres en huisnummer *Postcode en plaats *Telefoonnummer *E-mail *Naam rekeninghouder *IBAN * Maandelijkse donatie (iedere maanden) Bedrag * € Betaalmethode * iDEAL Hierbij geef ik toestemming om het terugkerende bedrag periodiek van mijn rekening te incasseren. Donateur wordenDonateur worden